心脏健康

为他汀类药物辩护

2010年6月7日

为他汀类药物辩护

世界历史上没有哪一类药物比他汀类药物得到了更好的研究。这类药物被更恰当地称为HMG CoA 还原酶 (3-羟基-3-甲基-戊二酰辅酶 A 还原酶) 抑制剂,但是对于这样的名字,一个更简洁的昵称几乎是强制性的 (他汀类的名字来自这个类成员的后缀:洛伐他汀,普伐他汀等)。简单地说,这种化学物质阻断了产生胆固醇的代谢途径,当然, 被认为是动脉阻塞形成的罪魁祸首,也是心脏病和中风的直接危险因素。以下是美国目前可用的他汀类药物:

  • 洛伐他汀
  • 普伐他汀
  • 辛伐他汀 (Zocor)
  • 阿托伐他汀 (立普妥)
  • 瑞舒伐他汀

自 1976年开发了第一个广泛使用的他汀 (洛伐他汀,最初从青霉素真菌中分离出来) 成千上万的患者参加了评估这类药物安全性和有效性的主要研究,仅在美国就有超过 30亿张处方被填写。

广泛使用他汀类药物的理论益处已经转化为当前有心脏病和中风风险的患者群体的实际效果。目前,尽管烟草滥用和肥胖持续流行,冠心病的患病率仍处于几十年来的最低水平。流行病学领域的许多专家认为这是从这些研究中获得的知识的广泛应用的直接结果。我个人同意降脂药物的广泛使用实际上已经削减了我的心脏病学业务,对此我非常满意。

你会认为所有这些信息和科学确定性将解决围绕他汀类药物安全性的任何潜在争议。你可能会想象,医生和病人使用一类药物都会感到舒服,因为一项又一项的研究证明了这种胆固醇阻断的益处。

不是这样的。

事实上,每个曾经服用他汀类药物的病人都从家人、朋友、邻居和熟人那里听说过这类药物所隐藏的危险: 肌肉和关节疼痛、虚弱、瘫痪、记忆力丧失、抑郁、癌症、慢性疼痛、肝肾衰竭。如果你在互联网上输入 “关于他汀类药物的真相” 到几乎任何搜索引擎,你会想出成千上万的网站,为你提供几乎所有的东西。真相。上周我尝试了这个,并对任何试图对此事发表公正意见的人所获得的错误信息感到震惊 (我还发现,对于这些网站中的大多数来说,关于他汀类药物只不过是宣传其他产品的门户)。

在我就此事发表我的意见之前,让我们绕道一会儿,回顾一下基于患者的研究的层次结构。医学研究有无数不同的设计,跨越质量和可靠性的范畴。光谱的一端是轶事报告 (“作为一名医生,我观察到 X 先生对药物 Y 有不良反应”) 毫无疑问,这是所有科学方法中最不可靠的,因为它们只涉及很少的病人,通常只有一个医生,并且充满了严重的个人偏见。

另一端是黄金标准研究方案: 前瞻性、随机、对照、双盲研究。定义:

预期的: 所有数据都是在设计研究后收集的。与此相反的是回顾性研究,它收集已经发生的事件的数据。

随机的: 每个进入研究的患者被随机分配到两种 (有时更多) 疗法中的一种。这不同于一些临床医生选择患者将接受的治疗的研究。

受控的: 研究中有不止一种疗法。一般来说,你将有问题的治疗 (如新药) 与另一种安慰剂 (据说没有真正效果的糖丸) 进行比较或者既定的护理标准 (病人已经接受的治疗)。

双盲法: 一位放射科医生曾经告诉我,这意味着两名骨科医生试图阅读胸部 x光片。它实际上指的是患者和医生/护士/研究协调员的故意隐瞒,这样两个实体都不能知道患者是在接受测试还是控制治疗。对于许多药物来说,这是相对容易的。对于其他疗法,如手术,这是非常困难的。

这些规定的要点是最大程度地消除偏见对病人、医生和研究设计者的影响。不幸的是,这种类型的研究也是最难进行和极其昂贵的,但是它产生了我们能获得的最可靠的信息。一位能够成功进行这样一项有几百名参与者的研究人员将保证在一份声誉很高的医学杂志上发表。

有多少患者参加了他汀类药物研究?目前,超过 120,000 名患者参与了前瞻性、随机、对照、双盲试验,专门研究他汀类药物。在每一项研究中,他汀类药物和安慰剂的副作用都被记录下来,就像瑞士钟表匠患有强迫症一样精确。每一次疼痛,每几十个实验室标记的起伏,以及所有的医生和医院就诊都被煞费苦心地记录、跟踪和解剖,使用一系列令人麻木的统计分析。

现代医学从未 (也可能再也不会) 如此彻底地剖析过一类药物的效果 -- 以及可能的副作用 -- 就像他汀类药物的情况一样。这项研究教给我们的是:

  • 如果你已经心脏病发作,或者患有冠状动脉疾病,你患心脏病、中风和死亡的风险相对较高。那些在循环系统其他地方 (颈动脉或外周动脉) 患有糖尿病或动脉粥样硬化的人也有类似的高风险。这组患者在 10 年内至少有 20% 的死亡风险或严重的心脏问题。风险和治疗的一般规则是正确的: 你的风险越高,你从治疗中获得的益处就越大。
  • 如果你对所有的研究进行平均,你会发现在高风险人群中,你可以降低约 20% 的心脏相关死亡风险。
  • 他汀类药物可降低约 20-30% 的中风风险。
  • 众所周知,在大约 5% 的人群中,他汀类药物会以剂量依赖性的方式提高肝酶
  • 他汀类药物很少导致危险的肌肉损伤 (肌病)。
  • 据报道,在随机接受他汀类药物的患者中,副作用仅稍微常见 (与安慰剂相比),但两组之间的药物停药率相似。

这最后一个发现至关重要。这意味着不管你从邻居和家人那里听到他汀类药物的危险副作用, 事实是,在研究的 120,000 名患者中,他汀类药物的副作用与安慰剂药丸的副作用没有什么不同。当然,肌肉疼痛会发生,但是在随机接受他汀类药物的患者中,肌肉疼痛并不突出。

然而,所有这些研究至少有一个警告。有一种形式的显著偏倚不能从诸如此类的前瞻性研究中排除,事实上这是试验设计中固有的。当研究者决定什么类型的病人应该被纳入研究以及谁应该被排除时,这种偏见就会发生。一个很好的例子是猛犸象心脏保护研究(HPS),一项将超过 20,000 名患者随机分为他汀类药物与安慰剂的研究。登记标准要求患者存在某种形式的血管疾病 (冠状动脉、脑或外周血管疾病),因此排除没有动脉粥样硬化病史的患者。由于健康个体没有被登记,HPS 的发现不能应用于普通人群是理所当然的。

也排除了有某些医疗问题的病人。由于肌肉疼痛和肝酶异常是他汀类药物的一个已知的可能副作用,为了限制混乱,HPS 阻止了先前存在肌肉和肝疾病的患者注册。
研究协调员可以自由地将这些人排除在接受他汀类药物治疗之外,但我们临床医生没有。肝脏和肌肉有问题的病人像其他人一样经常心脏病发作,我们只能试图决定让这些人服用他汀类药物是多么安全和明智。目前还不知道患有其他复杂医疗问题 (或复杂药物疗法) 的人是否有更高的他汀类药物副作用风险。

现在,让你厌倦了我关于支持他汀类药物安全性和耐受性的科学文献的长篇布道,让我们看看现实世界的经验。你交谈过的大多数医生都会告诉你,他们的病人中他汀类药物耐受的比率也高于 5%, 我看到了比预期更高的比例的病人在开始胆固醇治疗后回到我的办公室抱怨肌肉疼痛和疲劳。

这是怎么回事?我真的不知道。我不得不相信,他汀类药物在普通人群中会以研究组中未见的速度产生副作用。对我来说,否认这一点将忽略我对病人的个人经历,这些病人一旦停止用药,症状就会改善,如果重新开始用药,症状就会复发。

也就是说,我也相信幽灵他汀毒性它如此充斥普通人群,以至于影响了病人和医生对可能出现的副作用的反应方式。当一个没有服用他汀类药物的人关节或肌肉疼痛或疲劳时,这些抱怨只不过是由于年老、肥胖、关节炎或其他原因造成的。但是,如今,当服用他汀类药物的病人报告同样的症状时,他汀类药物成为罪魁祸首,并很快停药。一个例子: 本周我看到一个病人向他的药剂师抱怨与感冒相关的肌肉疼痛,并被告知停止他的 Crestor,因为 “这可能会杀死他。 ”谢天谢地,这位病人 -- 一位面临再次心脏病发作风险的老年绅士 -- 愿意听取第二种意见。

总之,如果你不幸得心脏病、中风、血管疾病或糖尿病,你将面临遭受血管并发症的巨大风险。药物研究为我们提供了一个非常有效的工具来降低这些人的心脏病发作、中风和死亡的风险, 多名患者捐献了他们的身体来帮助证明这种疗法的安全性。你们每个人都必须对进入身体的每一种药物做出自己的选择, 但是我鼓励你相信现代医学所能提供的最好的科学,并让你的医生帮你控制胆固醇。

* 值得注意的是,有许多所谓的专家质疑胆固醇和心脏病之间的联系及其网站很容易找到。这项研究表明胆固醇与血管疾病有关 -- 从精液开始弗雷明汉心脏研究在 20 世纪 50 年代,它和我们现代医学中的任何概念一样铁。那些不能接受脂质假说的人很可能是拒绝地球是圆理论的人。

5 条评论
  1. 化身

    杰夫 · 卡斯滕斯医学博士

    令我惊讶的是,我们的病人愿意为他们在互联网或杂志上读到的胆固醇升高采取非传统的治疗方法, 由于来自相同来源的担忧而拒绝服用他汀类药物。正如你所提到的,他们没有其他类别的药物经过如此彻底的评估并被证明是如此有益。

  2. 化身

    斯蒂芬 · 帕克博士

    作为一名心脏病患者,我已经尝试了所有的他汀类药物,并且不可避免地会出现严重的肌肉疼痛和疲劳。停止和开始相同的药物导致停止和开始肌肉疼痛。我相信你经常听到这个故事。其中一个问题是统计数据提供了关于平均值的信息,而不是关于个人的信息。(见证对不能代谢波立维的人或有百忧解问题的 CYP2D6 酶变异的人的最新研究。)对于那些没有 (据称) 服用他汀类药物的人,你对红曲米降低胆固醇的经验是什么?(发布你博客的摘录.) 斯巴克 http://www.heartcurrents.com

  3. 化身

    范德格拉夫博士

    帕克博士,你提出了一个非常重要的观点,我想进一步阐述一下 (“问题之一是统计数据提供了关于平均值的信息,而不是关于个人的信息”)。假设你专门治疗恶性肿瘤,其 5 年死亡率为 50% (换句话说, 所有被诊断患有癌症的患者中有一半将在 5 年内死于癌症)。有人带着一种药物来找你,这种药物可以将你的病人的死亡几率降低 50%,这样 5 年的死亡率将从 50% 上升到 25%。在你实践的 100 名患有这种特殊恶性肿瘤的患者中,你现在可以帮助他们中的 75 人达到五年标准,而不仅仅是 50 人。现在让我们从病人的角度来看它。这种药物将该群体的死亡率降低了 50%,但并没有将任何特定患者的死亡率降低 50%。它不能-没有 50% 人死亡。作为一个病人,你要么活下来,要么活不下来。这种药物的现实并不是它在所有患者中 50% 有效,而是它在一半患者中 100% 有效,在另一半患者中绝对无效。考虑到这一点,让我们再次看看人口。在 100 名患有这种疾病的患者中,有 50 名从一开始就没有从这种药物中获得任何益处,因为不管你提供什么样的治疗,这些患者都会存活下来。在其他 50 名未经治疗死亡的人中,只有一半 (25 人) 受益,另一半将不管药物的效果而死亡。因此,最终,你的药物只对你的四分之一的病人有益,而剩下的 75 个病人产生了成本和潜在的副作用,没有任何益处。这个类比适用于他汀类药物的使用。有些病人,尽管有许多危险因素,即使他们不采取我们医生建议的任何改变,也永远不会死于心脏病。不管我们提供什么样的治疗,还有其他人会死于心脏病。在那些处于中间的人 (那些有风险的人,他们的结果可以通过治疗来控制),有些人会对他汀类药物有完美的反应 (没有心脏病发作或中风),而其他人, 尽管他们的脂质分布发生了变化,但不会有任何反应 (他们会死)。把所有这些加在一起,你就会得出我在博客中引用的人口统计数据。但是正如你正确指出的,这些数字并不能说明个人层面的故事。我们需要的是一些测试,这些测试将识别那些注定要中风或心脏病发作的患者,他们的命运可以通过使用我们的药物来阻止。只有到那时,我们的治疗才能针对那些真正受益的人,而不是针对整个理论上处于危险中的患者。但是,当然,不存在这样的测试。在此之前,我们必须坚持我们最好的科学,它告诉我们在高危患者中普遍应用他汀类药物会帮助更多的患者, 我们目前没有更好的方法来预防心脏病。至于你的第二个问题 (关于红曲米),我会听从比我聪明的人。尽管我在这个问题上漫无边际,但我并不认为自己是胆固醇领域的专家,只能传递我的轶事经历,这可能没什么价值。感谢您有见地的问题。VDG 博士

  4. 化身

    Sharman Huffstutter

    在尝试了列出的三种他汀类药物后,在服用了一小段时间后,三次都进入了急诊室。可以说,我对他汀类药物有一种敏感性,这可能是因为我父母都有同样的问题。我服用这种药物是因为我需要额外的帮助来降低我的人数。最好的方法是减肥,当季吃天然食物,去掉加工食品,我吃了尼亚斯潘。这对我有用。他汀类药物对大多数人来说可能很棒,但是我们中的一群人真的根本不能使用它。我希望他们能为那些不能忍受需要额外帮助来降低胆固醇的他汀类药物的人想出另一种药物。

  5. 化身

    米歇尔

    在红曲米中发现的化合物含有与药物洛伐他汀完全相同的化学结构 -- 以及许多其他类似的他汀类结构。仅仅因为它是 “自然的” 并不意味着它更好或更安全。所有的天然产品仍然只是化学物质的组合 -- 它们还没有被仔细研究过,我们对它们的效果和安全性知之甚少。

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